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腦卒中后肢體痙攣患者“新福利”——超聲引導肉毒素無痛注射技術(shù)

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    腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病，大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高肌肉痙攣。而肌肉痙攣主要是由于大腦運動皮層受損后，肌肉得不到大腦發(fā)出的放松信號時就會緊張，導致牽張反射亢進，即在被動活動患側(cè)肢體時感覺有明顯阻力。出現(xiàn)腦卒中后肢體痙攣后，患側(cè)上肢屈肌張力和下肢伸肌張力就會增高，常可看到患者呈現(xiàn)上肢屈曲內(nèi)收，手臂緊貼胸璧造成穿衣困難，手指彎曲僵硬嚴重影響手部精細活動，而下肢伸展固定，常呈現(xiàn)出典型的劃圈步態(tài)和足趾下垂，使得行走困難。

 

    約30%的腦卒中患者和75%的重度顱腦外傷患者會出現(xiàn)需要治療的痙攣，此外脊髓損傷、小兒腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可以引起痙攣。痙攣嚴重影響患者的功能活動，而且導致繼發(fā)性損害，例如關(guān)節(jié)攣縮、無力和疼痛，對患者的身心健康均有嚴重的不利影響，因此需要充分認識痙攣的嚴重性和危害，積極治療，使患者的生活質(zhì)量得到改善。

 

    嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科大力開展國內(nèi)外先進的康復治療新理念新技術(shù)，實施精準康復，在神經(jīng)康復領(lǐng)域使用超聲引導下肉毒素注射技術(shù)治療頑固性肌肉痙攣取得了較好的臨床效果。

 

肉毒素注射治療痙攣有哪些益處？

    常用的肌肉痙攣治療方法有早期的預防體位、運動療法、物理因子治療、口服肌松藥物（巴氯芬等）以及局部注射肉毒素和神經(jīng)阻滯等。肉毒（毒）素是一種較強的肌肉松弛劑，當被注射到局部肌肉內(nèi)時，可阻斷引起肌肉收縮的化學物質(zhì)乙酰膽堿從神經(jīng)末梢釋放，從而起到松弛肌肉、緩解肌肉痙攣的作用。一般在注射后2~10天即可出現(xiàn)藥物的有效作用，藥效一般可持續(xù)約3個月，以后可根據(jù)需要重復注射。除了肉毒素的直接肌肉松弛作用，肉毒素注射還可以間接幫助腦卒中后患者功能康復，特別是那些由于痙攣嚴重而不能接受物理治療的患者。因為運動有助于使大腦和肌肉重新建立連接，是導致功能康復的主要原因。肉毒素雖然不能長期消除痙攣，但是給康復運動創(chuàng)造了寶貴的治療時間窗，通過讓患者更好地參與運動治療促進患者持久的功能恢復。

 

    但是目前只有不到5%的腦卒中肢體痙攣患者能夠得到肉毒素注射治療。許多初級保健醫(yī)生往往不熟悉這種療法。大多數(shù)專科醫(yī)生由于沒有接受過專門的肉毒素注射訓練仍習慣于開口服藥物，但可能引起不良反應(yīng)，包括感覺昏昏欲睡和全身乏力，因為口服肌松藥軟弱了身體中的每塊肌肉，而不僅僅是痙攣肌肉。肉毒素注射把藥物直接注射到關(guān)鍵痙攣肌肉中，不僅療效快速確切，而且減少了全身副反應(yīng)。由于肉毒素注射治療痙攣比用于去除皺紋時要深得多，肉毒素注射往往需要借助于專業(yè)的定位引導技術(shù)，熟練掌握肉毒素注射技術(shù)需要大量的專業(yè)培訓和實踐，才能在臨床上安全有效的開展此項技術(shù)，因此目前能獨立開展超聲引導肉毒素注射技術(shù)的康復醫(yī)療單位仍較少。

 

超聲引導肉毒素無痛注射技術(shù)有哪些優(yōu)勢？

    為了把肉毒素精確注射到目標肌肉內(nèi)，醫(yī)生需要使用引導技術(shù)。肉毒素注射的傳統(tǒng)引導技術(shù)包括：手法觸診、肌電圖或電刺激引導。與傳統(tǒng)引導技術(shù)相比，超聲引導具有以下優(yōu)勢：①可確保注射針精確到達目標肌肉內(nèi)，增強了有效性；②實時可視化進針過程從而避開鄰近重要結(jié)構(gòu)，例如神經(jīng)、血管和臟器，增強了安全性；③不需要肌電圖和電刺激引導專用的一次性電極引導針，增強了經(jīng)濟性；④沒有電刺激帶來的疼痛不適，并可選用較細的注射針，增強了舒適性。使用超聲引導的一個潛在障礙是，把超聲結(jié)合到肉毒素注射臨床治療中需要大量理論學習和訓練時間。

   嘉中心康復醫(yī)學科在多年來大力發(fā)展肌骨超聲新技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用超聲引導肉毒素注射已幫助許多腦卒中后肢體痙攣患者降低了肌肉張力，改善了活動功能，提高了生活質(zhì)量。臨床實踐發(fā)現(xiàn)一些患者會感覺注射時疼痛，從而增加了患者的心理負擔，降低了患者的治療欲望，因此，嘉中心康復醫(yī)學科在肉毒素注射前，創(chuàng)新性使用超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯后再進行肉毒素注射，使患者在無明顯疼痛不適狀態(tài)下完成肉毒素注射，提高了治療效果，而且全程操作由康復醫(yī)學科醫(yī)生獨立完成縮短了患者的治療時間。

 

 

肉毒素注射后還需要配合哪些康復治療？

    痙攣的治療必須在綜合評估的基礎(chǔ)上，制定個體化的綜合治療方案。肉毒素緩解痙攣的作用是暫時性的，為了獲得更持久的效果，肉毒素注射后需要配合運動康復方案，以激活神經(jīng)可塑性。根據(jù)腦卒中后神經(jīng)可塑性理論，通過反復運動訓練重新學習，大腦能夠與肌肉重新建立連接。一旦大腦與肌肉之間的交流恢復，肌肉就會接收到大腦告訴他們放松的信號。因此，與運動康復方案相結(jié)合才能發(fā)揮肉毒素注射的最佳療效。在嘉中心康復醫(yī)學科結(jié)合使用的運動康復方案包括以下幾方面：

1. 早期抗痙攣體位和消除加重痙攣的危險因素

    腦卒中患者從急性期開始就應(yīng)采取良姿體位，早期進行斜板站立和負重練習，并避免不當刺激，消除壓瘡、便秘、尿路感染和疼痛等加重痙攣的危險因素。

2. 抗痙攣運動治療

    每日進行關(guān)節(jié)活動訓練是防治痙攣的最基本方法。每日持續(xù)數(shù)小時的靜力牽伸，可使亢進的反射降低，保持軟組織的伸展性。使用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)抑制異常反射性模式，促進肌肉協(xié)調(diào)收縮。使用放松療法促進全身痙攣肌肉松弛。通過日常活動訓練使患者再學習喪失的運動功能。

3. 物理因子治療

    冷療法例如將屈曲痙攣的手放在冰水中浸泡5~10秒后取出，可使手指比較容易被動松開。痙攣肌和拮抗肌的交替電刺激療法可抑制痙攣。溫熱療法有助于緩解痙攣，促進關(guān)節(jié)被動活動。

4. 康復輔具

    應(yīng)用充氣夾板使痙攣肢體得到持續(xù)緩慢的牽伸以緩解痙攣。利用上下肢矯形器做持續(xù)的靜態(tài)牽伸保持軟組織長度，伸展痙攣肌肉，維持肢體在功能位。踝足矯形器可用于控制踝關(guān)節(jié)的痙攣性馬蹄足畸形。

 

康復醫(yī)學科  俞曉杰