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    腦卒中是臨床常見病、多發(fā)病，大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高肌肉痙攣。而肌肉痙攣主要是由于大腦運動皮層受損后，肌肉得不到大腦發(fā)出的放松信號時就會緊張，導(dǎo)致牽張反射亢進(jìn)，即在被動活動患側(cè)肢體時感覺有明顯阻力。出現(xiàn)腦卒中后肢體痙攣后，患側(cè)上肢屈肌張力和下肢伸肌張力就會增高，常可看到患者呈現(xiàn)上肢屈曲內(nèi)收，手臂緊貼胸璧造成穿衣困難，手指彎曲僵硬嚴(yán)重影響手部精細(xì)活動，而下肢伸展固定，常呈現(xiàn)出典型的劃圈步態(tài)和足趾下垂，使得行走困難。

    約30%的腦卒中患者和75%的重度顱腦外傷患者會出現(xiàn)需要治療的痙攣，此外脊髓損傷、小兒腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可以引起痙攣。痙攣嚴(yán)重影響患者的功能活動，而且導(dǎo)致繼發(fā)性損害，例如關(guān)節(jié)攣縮、無力和疼痛，對患者的身心健康均有嚴(yán)重的不利影響，因此需要充分認(rèn)識痙攣的嚴(yán)重性和危害，積極治療，使患者的生活質(zhì)量得到改善。

    嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科大力開展國內(nèi)外先進(jìn)的康復(fù)治療新理念新技術(shù)，實施精準(zhǔn)康復(fù)，在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域使用超聲引導(dǎo)下肉毒素注射技術(shù)治療頑固性肌肉痙攣取得了較好的臨床效果。

肉毒素注射治療痙攣有哪些益處？

    常用的肌肉痙攣治療方法有早期的預(yù)防體位、運動療法、物理因子治療、口服肌松藥物（巴氯芬等）以及局部注射肉毒素和神經(jīng)阻滯等。肉毒（毒）素是一種較強的肌肉松弛劑，當(dāng)被注射到局部肌肉內(nèi)時，可阻斷引起肌肉收縮的化學(xué)物質(zhì)乙酰膽堿從神經(jīng)末梢釋放，從而起到松弛肌肉、緩解肌肉痙攣的作用。一般在注射后2~10天即可出現(xiàn)藥物的有效作用，藥效一般可持續(xù)約3個月，以后可根據(jù)需要重復(fù)注射。除了肉毒素的直接肌肉松弛作用，肉毒素注射還可以間接幫助腦卒中后患者功能康復(fù)，特別是那些由于痙攣嚴(yán)重而不能接受物理治療的患者。因為運動有助于使大腦和肌肉重新建立連接，是導(dǎo)致功能康復(fù)的主要原因。肉毒素雖然不能長期消除痙攣，但是給康復(fù)運動創(chuàng)造了寶貴的治療時間窗，通過讓患者更好地參與運動治療促進(jìn)患者持久的功能恢復(fù)。

    但是目前只有不到5%的腦卒中肢體痙攣患者能夠得到肉毒素注射治療。許多初級保健醫(yī)生往往不熟悉這種療法。大多數(shù)專科醫(yī)生由于沒有接受過專門的肉毒素注射訓(xùn)練仍習(xí)慣于開口服藥物，但可能引起不良反應(yīng)，包括感覺昏昏欲睡和全身乏力，因為口服肌松藥軟弱了身體中的每塊肌肉，而不僅僅是痙攣肌肉。肉毒素注射把藥物直接注射到關(guān)鍵痙攣肌肉中，不僅療效快速確切，而且減少了全身副反應(yīng)。由于肉毒素注射治療痙攣比用于去除皺紋時要深得多，肉毒素注射往往需要借助于專業(yè)的定位引導(dǎo)技術(shù)，熟練掌握肉毒素注射技術(shù)需要大量的專業(yè)培訓(xùn)和實踐，才能在臨床上安全有效的開展此項技術(shù)，因此目前能獨立開展超聲引導(dǎo)肉毒素注射技術(shù)的康復(fù)醫(yī)療單位仍較少。

超聲引導(dǎo)肉毒素?zé)o痛注射技術(shù)有哪些優(yōu)勢？

    為了把肉毒素精確注射到目標(biāo)肌肉內(nèi)，醫(yī)生需要使用引導(dǎo)技術(shù)。肉毒素注射的傳統(tǒng)引導(dǎo)技術(shù)包括：手法觸診、肌電圖或電刺激引導(dǎo)。與傳統(tǒng)引導(dǎo)技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)具有以下優(yōu)勢：①可確保注射針精確到達(dá)目標(biāo)肌肉內(nèi)，增強了有效性；②實時可視化進(jìn)針過程從而避開鄰近重要結(jié)構(gòu)，例如神經(jīng)、血管和臟器，增強了安全性；③不需要肌電圖和電刺激引導(dǎo)專用的一次性電極引導(dǎo)針，增強了經(jīng)濟性；④沒有電刺激帶來的疼痛不適，并可選用較細(xì)的注射針，增強了舒適性。使用超聲引導(dǎo)的一個潛在障礙是，把超聲結(jié)合到肉毒素注射臨床治療中需要大量理論學(xué)習(xí)和訓(xùn)練時間。

   嘉中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科在多年來大力發(fā)展肌骨超聲新技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用超聲引導(dǎo)肉毒素注射已幫助許多腦卒中后肢體痙攣患者降低了肌肉張力，改善了活動功能，提高了生活質(zhì)量。臨床實踐發(fā)現(xiàn)一些患者會感覺注射時疼痛，從而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，降低了患者的治療欲望，因此，嘉中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科在肉毒素注射前，創(chuàng)新性使用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯后再進(jìn)行肉毒素注射，使患者在無明顯疼痛不適狀態(tài)下完成肉毒素注射，提高了治療效果，而且全程操作由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生獨立完成縮短了患者的治療時間。

肉毒素注射后還需要配合哪些康復(fù)治療？

    痙攣的治療必須在綜合評估的基礎(chǔ)上，制定個體化的綜合治療方案。肉毒素緩解痙攣的作用是暫時性的，為了獲得更持久的效果，肉毒素注射后需要配合運動康復(fù)方案，以激活神經(jīng)可塑性。根據(jù)腦卒中后神經(jīng)可塑性理論，通過反復(fù)運動訓(xùn)練重新學(xué)習(xí)，大腦能夠與肌肉重新建立連接。一旦大腦與肌肉之間的交流恢復(fù)，肌肉就會接收到大腦告訴他們放松的信號。因此，與運動康復(fù)方案相結(jié)合才能發(fā)揮肉毒素注射的最佳療效。在嘉中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科結(jié)合使用的運動康復(fù)方案包括以下幾方面：

1. 早期抗痙攣體位和消除加重痙攣的危險因素

    腦卒中患者從急性期開始就應(yīng)采取良姿體位，早期進(jìn)行斜板站立和負(fù)重練習(xí)，并避免不當(dāng)刺激，消除壓瘡、便秘、尿路感染和疼痛等加重痙攣的危險因素。

2. 抗痙攣運動治療

    每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練是防治痙攣的最基本方法。每日持續(xù)數(shù)小時的靜力牽伸，可使亢進(jìn)的反射降低，保持軟組織的伸展性。使用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)抑制異常反射性模式，促進(jìn)肌肉協(xié)調(diào)收縮。使用放松療法促進(jìn)全身痙攣肌肉松弛。通過日常活動訓(xùn)練使患者再學(xué)習(xí)喪失的運動功能。

3. 物理因子治療

    冷療法例如將屈曲痙攣的手放在冰水中浸泡5~10秒后取出，可使手指比較容易被動松開。痙攣肌和拮抗肌的交替電刺激療法可抑制痙攣。溫?zé)岑煼ㄓ兄诰徑獐d攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)被動活動。

4. 康復(fù)輔具

    應(yīng)用充氣夾板使痙攣肢體得到持續(xù)緩慢的牽伸以緩解痙攣。利用上下肢矯形器做持續(xù)的靜態(tài)牽伸保持軟組織長度，伸展痙攣肌肉，維持肢體在功能位。踝足矯形器可用于控制踝關(guān)節(jié)的痙攣性馬蹄足畸形。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科  俞曉杰